Netflix 推出了三集紀錄片系列《悲劇預言：巴西3054 航班空難》，深入探討了聖保羅孔戈尼亞斯機場發生的那起事故。這起事件至今仍是巴西乃至拉丁美洲歷史上最致命的空難，在巴西全國及航空業留下了難以磨滅的印記。
那天到底發生了什麼？事故的起因是什麼？是人為失誤嗎？
該系列紀錄片深入剖析了 2007 年 7 月 17 日發生的 TAM Airlines 3054 航班空難。這場事故奪走了機上 187 名 Airbus A320 乘客及機組人員的生命，地面上也有 12 人罹難，總計 199 人不幸喪生。
這部由美國和巴西聯合製作的三部曲紀錄片，承諾對這場悲劇進行深入檢視，不僅探索導致事故發生的事件順序，也探究其深遠的人道、技術和政治影響。其目標是調查導致這場災難的一系列失誤，並分析其在當時影響巴西航空業的更廣泛危機背景下的影響。
紀錄片：揭開悲劇真相
《悲劇預言：巴西3054 航班空難》（葡萄牙語原名為 “Congonhas: Tragédia Anunciada”）由 Pródigo Filmes 和 Sobretudo Produção 兩家巴西製作公司聯合製作，兩者在紀錄片和敘事長片製作方面都經驗豐富。Pródigo Filmes 曾參與多個項目，而 Sobretudo Produção 總部位於里約，由 Angelo 和 Bárbara Defanti 兄妹領導，以將巴西文化搬上銀幕而聞名，其作品包括長片《天使俱樂部》(El Club de los Ángeles, 2022) 和紀錄片《維里西莫》(Verissimo, 2024)。
Angelo Defanti 以其在《天使俱樂部》和紀錄片《維里西莫》等項目中的編劇、導演和製片工作而聞名，他創作了這個系列並執導了全部三集。該系列由 Defanti 與 Fábio Leal 共同編寫劇本。執行製片人包括 Beto Gauss、Francesco Civita、Bárbara Defanti 和 Renata Grynszpan。
該系列採用調查性的敘事風格，被描述為「情感與新聞嚴謹性」的結合。它試圖超越簡單的解釋，聚焦於錯綜複雜的事實、受害者家屬遭受的毀滅性人道代價，以及更廣泛的體制影響。為了達到這種深度，製作團隊運用了前所未見的目擊者證詞和檔案文件。
貫穿整個系列的核心主題包括：對失去親人的家庭造成的深遠而持久的影響、對導致事故發生的多重失誤進行詳細調查，以及對隨後發生的人道、技術和政治後果的檢視。最終，該系列探討了這起單一事件如何對巴西航空史和安全文化產生持久影響。
重訪空難：一連串的失誤
2007 年 7 月 17 日晚，TAM Airlines 3054 航班，一架註冊號為 PR-MBK 的 Airbus A320-233，正在執行從阿雷格里港薩爾加多·菲略國際機場飛往聖保羅孔戈尼亞斯機場的國內定期航班。機上載有 181 名乘客和 6 名機組人員。飛行機組由兩位經驗豐富的機長組成：53 歲的 Henrique Stefanini Di Sacco，擁有超過 13,600 小時的飛行經驗；以及 54 歲的 Kleyber Aguiar Lima，擁有超過 14,700 小時的飛行經驗。一位朋友後來回憶說，Di Sacco 機長是他認識的「最友善、最快樂」的人之一。
在孔戈尼亞斯機場 35L 跑道降落時，當時正下著中雨，飛機觸地後未能正常減速。監控錄影顯示，飛機偏離至左側，並以約 90 節（170 公里/小時或 100 英里/小時）的速度衝出跑道末端。孔戈尼亞斯機場的跑道是高架的，飛機的衝力使其越過了下方繁忙的華盛頓·路易斯大道。隨後，飛機撞向了位於殼牌加油站旁的一棟四層樓高的 TAM Express 貨運大樓，並發生劇烈爆炸，引發大火。
這場人道代價令人震驚。機上所有 187 人當場罹難。更為悲慘的是，在 TAM Express 大樓工作的 12 人也不幸喪生，使總死亡人數攀升至 199 人。地面上另有 27 人受傷。受害者來自不同國籍，但大多數是巴西人。
巴西航空事故調查和預防中心 (CENIPA) 進行的官方調查認定飛行員失誤是主要原因。飛行數據記錄器 (FDR) 的資訊揭示了降落過程中的一個關鍵錯誤。在觸地前不久，兩個油門桿都處於「CL」（爬升）位置。在降落前兩秒，自動發出「減速，減速」的警告聲，提示飛行員將油門桿移至慢車位置以解除自動油門。然而，FDR 顯示只有左側油門桿被移至反推位置。右側油門桿，控制著因故障而停用反推裝置（經批准的延遲維修）的發動機，仍停留在 CL 位置。
由於 Airbus A320 系統的邏輯，這一操作產生了多個關鍵後果。僅將一個油門桿拉至慢車位置會解除自動油門系統。右側油門桿仍處於 CL 位置，導致右側發動機加速至爬升推力，而左側發動機則啟動了反推。這造成了嚴重的非對稱推力狀況，導致飛機失控。此外，A320 的地面擾流板（對剎車至關重要）被設計為僅在兩個油門桿都處於或接近慢車位置時才會自動展開。由於右側油門桿未被拉回，擾流板從未展開。CENIPA 推測，飛行員可能沒有意識到右側油門桿的位置，部分原因是與其他飛機不同，A320 的自動油門系統不會自動移動實體油門桿。
雖然油門桿設置不正確是導致事故發生的直接事件，但這起事故被廣泛視為事故因果關係「瑞士起司模型」的一個例子，即多層防禦同時失效。
多個因素為這場災難創造了條件：
- 飛行員操作： 在降落過程中處理油門桿的關鍵失誤。
- 飛機配置： 右側發動機的反推裝置停用，雖然是允許的，但在特定條件下使降落程序變得複雜。程序要求在反推裝置無法運作時，飛行員採取特定的降落操作，這可能被錯誤地應用了。
- 飛機系統： Airbus A320 自動油門和擾流板展開系統的特定邏輯在事件順序中發揮了作用。
- 機場環境： 孔戈尼亞斯機場的 35L 跑道是出了名的具有挑戰性：跑道短，在潮濕時容易打滑，且在最近重新鋪設後缺乏排水槽，增加了水膜效應的風險。跑道末端沒有足夠的跑道末端安全區 (RESA)，緊鄰跑道末端的是一條主要大道和建築物。飛行員在事故發生前幾天曾報告剎車條件惡劣。
- 系統性背景： 事故發生在巴西民航業的一個動盪時期，通常被稱為「航空危機」，其特點是全國範圍內的航班延誤、取消以及對空中交通管制基礎設施和安全監管日益增長的擔憂。
沒有任何一個單一的「漏洞」導致了這起事故，而是這些因素的匯聚使得悲劇得以發生。紀錄片宣稱將調查「事件鏈中的每一個失誤」，這表明它可能會探討這些複雜的相互作用因素。
背景與後果：巴西航空危機與安全改革
TAM 3054 航班空難並非孤立事件。它發生在巴西民航業的一個動盪時期，通常被稱為「航空危機」。在此期間，全國範圍內出現了數月的航班延誤、取消，以及對空中交通管制基礎設施和安全監管日益增長的擔憂。在 2006 年 9 月 Gol Transportes Aéreos 1907 航班空中相撞事故之後，該系統已經承受著壓力，該事故導致了空中交通管制員的罷工和對工作條件的抱怨。
關於孔戈尼亞斯機場主跑道 35L 的具體擔憂在 TAM 空難發生前已有詳細記錄。其跑道短、位於人口稠密的市區以及在潮濕條件下容易打滑是眾所周知的危險。一位法官甚至在 2007 年 2 月試圖限制大型飛機的營運，理由是安全擔憂，儘管該裁決後來被推翻。關鍵的是，跑道最近剛剛重新鋪設，但缺乏用於排水和防止水膜效應的關鍵排水槽，這項工作原定進行，但在事故發生時尚未完成。
3054 航班事故的規模和恐怖程度成為變革的殘酷催化劑，迫使當局和業界正視長期存在的問題。這場災難引發了「關於巴西航空安全的重要討論」。事故發生後，實施了切實的變革，包括在孔戈尼亞斯跑道上增加了排水槽，並調整了營運程序，可能還包括在惡劣天氣條件下對飛機尺寸或營運的限制。
這起事故在巴西航空史上留下了持久的傷疤，其後果繼續影響著該國航空旅行安全的討論。雖然這場悲劇推動了改革，突顯了安全改進往往是被災難驅動的反應性本質，但關於問責制和實施變革的長期有效性等問題可能仍然存在。這部紀錄片有望不僅探討已採取的改革，還可能深入探究這些懸而未決的問題。
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