醫療化：DSM不再擴編，改寫「正常」的是診斷門檻

醫療化，指的是悲傷、坐不住、害羞、老去這些生活中再平常不過的部分，逐漸被界定為醫學問題、被納入治療的過程。這個詞本身就帶著控訴的味道，過去半個世紀，它也多半被當成控訴來使用。談起它的歷史，人們習慣以精神醫學的診斷手冊DSM為主軸：一本薄薄的小冊子，如何一路長成電話簿那樣的厚度。

這個故事沒有錯，只是講到一半就停了。手冊裡的疾病清單，其實很早以前就不再變長。真正持續擴張的，是診斷門檻、定義的寬度，以及大眾伸手拿起一個標籤的速度。「什麼算正常」的攻防，早已從目錄轉移到切點的數值上，而誰算病人，如今就在那裡被決定。

從沒翻過診斷手冊的讀者，也不是局外人。診斷從來不只是描述，它決定誰能得到治療，誰能在學校拿到支持、向保險申請給付，也左右一個人怎麼向自己解釋自己的人生。放在任何一個有全民保險與特殊教育制度的社會，道理都一樣。界線畫錯了，兩頭都要付代價：畫得太緊，痛苦沒人接住；畫得太鬆，尋常的煩惱就成了必須終身控管的病。

「醫療化」原本是社會學的詞彙

這個詞先屬於社會學，後來才被醫學接收。1972年，醫療社會學家歐文·佐拉把醫療化描述為「讓醫學以及『健康』與『生病』這兩個標籤，關係到人類存在中不斷擴大的部分」。他把醫學看成一種社會控制的制度，一個負責裁定何謂偏差的機構。

後來成為這個概念代表人物的社會學家彼得·康拉德，提出了至今仍在使用的定義：「非醫學問題被界定為醫學問題並加以處理的過程，通常以疾病與障礙的形式出現。」康拉德1973年發表的早期個案研究，對象是兒童的過動，也就是後來改名為ADHD的狀態。

論戰的高峰，是思想家伊凡·伊里奇1975年出版的《Medical Nemesis》。全書開頭第一句是：「醫療體制已經成為健康的一大威脅。」伊里奇把這種傷害稱為醫源病，並主張它不只發生在診間，也發生在文化裡。他寫道，一個把疼痛、衰老與死亡交給專業人員的社會，會失去自己承受這些經驗的方法。

DSM一路變厚，卻在1980年代末停下

那個熟悉故事背後的數字，來自手冊本身。根據艾莉娜·蘇里斯、萊恩·霍利迪與卡蘿·諾斯發表在學術期刊《Behavioral Sciences》的精神疾病分類史研究，1952年第一版DSM共130頁，列出106種診斷。1980年的第三版以症狀清單重建整個精神醫學，診斷數一口氣跳到265種。

之後曲線就平了下來：1987年第三版修訂版292種，1994年DSM-IV為297種，2013年DSM-5為298種。DSM-5厚達992頁，病名數量卻幾乎原地不動。

增長也不是只朝一個方向。最清楚的例子，恰好反其道而行。從1973年起，第二版的後續印次拿掉了同性戀，先改成「性傾向困擾」，到1987年則完全刪除。這是去醫療化，同樣是這段歷史的一部分。手冊記下的社會判斷，從來不比生物學少。

因此，大眾心中那本每改一版就吞下一塊日常生活的手冊，形象大約落後了30年。1980年代末以來，病名總數幾乎沒動，確診率卻照樣往上走。擴張找到了別的路。

從正常走到診斷的三條路

第一條路是門檻。病名留在清單上，界定它的那條線卻在移動。心臟醫學提供了最乾淨的例子，因為血壓本來就是一個數字。2017年，美國心臟學會與美國心臟協會把高血壓的標準下修到130/80毫米汞柱，保羅·蒙特納的研究團隊隨即在《Journal of the American College of Cardiology》估算，符合高血壓定義的美國成年人比例，會從舊標準下的約32%升到約46%。

沒有人發明新的疾病。數以百萬計的人，只是跨過了一條自己朝他們移過來的線。

第二條路是定義放寬，而哀傷是精神醫學裡爭議最大的例子。DSM-5刪除了所謂的「喪親排除」條款，這項規定原本讓剛失去親人的人，不會被診斷為重鬱症。曾主持DSM-IV工作小組的精神科醫師艾倫·法蘭西斯，把這項改動列為新版最糟的修訂之一。他在《Saving Normal》裡以局內人的身分，抨擊DSM-5、藥廠，以及副標題所說的「日常生活的醫療化」，哀傷正是全書的核心案例。

2022年的文字修訂版DSM-5-TR，納入了延長哀傷障礙症，也回應外界的反彈寫進一道防線：成年人必須在親人過世至少12個月之後，才能被下這個診斷。

第三條路是覺察。2023年，心理學家露西·福克斯與傑克·安德魯斯在學術期刊《New Ideas in Psychology》提出「盛行率膨脹假說」。他們認為，心理健康宣導可能同時從兩個方向推高通報率：一方面讓人辨認出原本被忽略的真實問題，另一方面也讓部分人把尋常的苦惱讀成疾病，而標籤接著會反過來形塑它所命名的經驗。兩人把論文定位為呼籲檢驗這個想法，而不是證明它。

三條路的底下，還有一股商業的暗流。記者雷·莫尼漢與研究者艾倫·卡塞爾斯在2005年出版的《Selling Sickness》中，檢視了10種常見病症，說明它們的定義如何被放寬、治療市場如何跟著擴大，並讓「販賣疾病」這個說法廣為流傳。

替診斷增加辯護的一方並非無理

對立陣營最有力的論點，值得完整說清楚，因為抱持這種看法的不只有藥廠，還有許多嚴肅的臨床醫師。他們的邏輯是：確診率上升，多半反映的是本來就存在、只是一直沒被命名的狀況。女孩的自閉症、成人的ADHD、男性的憂鬱症，數十年來反覆被漏診，原因是診斷標準建立在狹隘的刻板印象上。

一個診斷標籤，往往是在學校、職場或醫療體系裡取得支持的唯一入口。把這稱為醫療化，聽起來就像在告訴當事人，他們的痛苦不是真的。

有些精神科醫師走得更遠，認為手冊不是太寬鬆，而是太謹慎。凱斯西儲大學精神科醫師阿瓦伊斯·阿夫塔布2026年3月在《Psychiatric Times》撰文，形容DSM的診斷準則「相當保守」，並指出「大片的精神病理現象根本沒有被命名」。

也有人專攻過度診斷論最薄弱的例子。家庭醫師艾爾珂·豪斯曼在《BJGP Life》撰文，批評神經科醫師蘇珊娜·歐蘇利文的著作《The Age of Diagnosis》把長新冠大致當成心因性問題，而且在豪斯曼看來，只挑了合乎論點的研究。替英國組織Women in Neuroscience UK評論同一本書的琪亞拉·李則寫道：「歐蘇利文把自閉症的過度診斷當成事實陳述，儘管這是一個仍有爭議、被廣泛討論的議題。」

兩個陣營各自看見了一半

MCM的解讀是，兩方描述的是同一部機器的兩端。診斷不足與過度診斷可以同時增加，因為它們發生在不同的人身上。自閉症被漏掉的女孩，和喪禮過後幾週就拿到抗憂鬱藥的喪偶男子，並不是彼此競爭的個案。一套在沒有明確目的下設定門檻的診斷體系，產出的正是這兩種結果。

阿夫塔布的批評最有用的部分就在這裡，而且這把刀兩面都利。「DSM的門檻似乎並沒有明確地在優化任何東西，」他寫道，「有些門檻看起來在設計上就是半隨意的。」一條從來不是為了達成某個目標而選定的線，面對兩種指控都無從辯護：漏掉了人，或是圈進太多人。

英國神經科醫師歐蘇利文，把問題的另一半講得更尖銳。她在書中區分「過度檢出」與「疾病定義擴張」，前者是在任何治療都幫不上忙的階段就把疾病找出來；近年ADHD與自閉症確診的增加，她把很大一部分歸咎於後者。替科學媒體《Undark》評論此書的記者蘿拉·布契爾，把書中的核心指控歸納為：病人拿到的診斷「在技術上正確，卻未必對他們有益」。

書評引用的數字相當可觀：美國兒童的ADHD診斷率在20年間從不到6%升到將近10%；美國的自閉症估計盛行率，從2000年每150名兒童中有1人，變成2022年每31人中有1人。單看任何一個數字，都無法判斷新增的個案是「被看見」還是「被灌水」。現行體系打從一開始，就不是為了回答這個問題而設計的。

下一版DSM想把界線本身變得模糊

這場爭論如今有了具體的座標。2026年1月，美國精神醫學會公布手冊的未來發展藍圖，起草的是由賓州大學精神醫學系主任瑪麗亞·奧肯多主持的策略委員會。藍圖提議把書名改為「診斷與科學手冊」，並把評估拆成四個部分：社會與經濟處境等脈絡因素，從基因到穿戴式裝置的生物指標，特異度與嚴重度不一的診斷，以及橫跨多種病症的跨診斷特徵。官方寫下的目標是「推進科學嚴謹性、文化包容性與適應性，同時確保DSM對臨床醫師依然實用」。

沿著向度來測量痛苦，會改變醫療化爭論的前提。如果症狀落在一條連續光譜上，而不是「有」或「沒有」的格子裡，正常與失調之間就不再有一條單一的邊界可以爭，剩下的只有一把量尺，以及從哪裡開始治療的決定。分類之爭或許會就此落幕。但切點也可能比今天更難被看見，而自從清單停止變長，大部分的擴張正是發生在這些切點上。

哪些已有紀錄可查，哪些仍在拉扯

有紀錄可查的部分相當穩固。DSM的診斷數從第一版到第三版增加到約兩倍半，1980年代末以後幾乎沒有變化。同性戀被刪除了。喪親排除在DSM-5中拿掉，延長哀傷障礙症在DSM-5-TR中加入。2017年的美國血壓指引，在紙面上把大約七分之一的美國成年人劃進高血壓類別。美國精神醫學會正在設計一部部分以向度為基礎的手冊。

仍在拉扯的部分一樣清楚。自閉症、ADHD、焦慮與憂鬱的確診率上升，主要是被看見還是被灌水，至今沒有定論。宣導究竟是在幫忙還是在火上加油，照福克斯與安德魯斯自己的說法，仍是一個有待檢驗的假說。向度化的手冊會讓門檻更誠實，還是更隱形，取決於美國精神醫學會還沒做出的選擇。

MCM的結論是：醫學有沒有殖民日常生活，已經不是一個有用的問題。這項指控套在一本不斷倍增的手冊上說得通，套在一本停在原地的手冊上就不太合身。真正該問的是，每一道門檻由誰設定，它想達成什麼，被它圈進來的人最後有沒有過得更好，又有沒有人去確認。在下一版手冊把答案白紙黑字寫出來之前，「正常」會繼續在小字裡被定義。

標籤: DSM, Medicalization, mental health diagnoses, Overdiagnosis, Prolonged grief disorder, Psychiatry